MODULO VALIDO SOLO PER LE MANIFESTAZIONI A 
CARATTERE NON COMPETITIVO 

Alla Provincia di Parma
SERVIZIO VIABILITA’ E INFRASTRUTTURE 
V.le Martiri della Libertà 15
43123 Parma 
protocollo@postacert.provincia.parma.it.

e p.c. 	Alla Provincia di _________________ (indicare eventuale/i altra/e 			Province coinvolte dalla manifestazione)
Al Comune di ________________________ (indicare eventuale/i altro/i Comuni coinvolti dalla manifestazione)
All’ANAS SPA Compartimento di __________________ (indicare se sono coinvolte S.S.)
________________________________ (indicare altri Enti/soggetti   eventualmente coinvolti nel percorso della manifestazione)
	Alla Prefettura di Parma (e di eventuali altre Province)

Alla Questura di Parma (e di eventuali altri Province)
Al Comando di Polizia stradale di Parma (e di eventuali altre Province)

Al Comando Provinciale dei Carabinieri di Parma (e di eventuali altre Province)

						Altro _______________ (indicare altri Enti/soggetti da informare )

OGGETTO: COMUNICAZIONE MANIFESTAZIONE NON COMPETITIVA DENOMINATA  _____________________________ PREVISTA PER IL GIORNO ______________

Il/la Sottoscritto/a…………………………………………………………………….…………………………………………………………….
nato/a…………………………………..........………………………………………………....il …………………..…….……………………..
residente a ………...………………………………………. Via/Piazza ……………………..……..………………........……… n ......
in qualità di ……………………………………………………………………………………..…………………..………………..…………….
della Società ………………………………………………………………………………………………….………………………………………
con sede in ………………………………………..................................... via ………..………………………………….....n.......
Telefono......…………………………………………………….. e-mail ……………....…….…………………………………………………
posta Elettronica Certificata (PEC)  ……….……………..………………………….……………….......................................	

qualificato, per quanto concerne i rapporti con la Provincia di Parma e gli altri Enti pubblici in indirizzo, come “SOGGETTO ORGANIZZATORE”,
	COMUNICA

lo svolgimento della manifestazione non competitiva:
q ciclistica
q podistica
q altro (processione religiosa, mercato, sagra paesana, sfilata, ecc.) ______________________________	
	
DENOMINATA ___________________________________________________________________

PREVISTA PER IL GIORNO _________________________________________________________

CON CIRCA N._____________________ PARTECIPANTI

I COMUNI INTERESSATI DAL PERCORSO DELLA MANIFESTAZIONE SONO I SEGUENTI: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
con le seguenti modalità:
IL RITROVO dei partecipanti è stabilito per le ore _________ in Località _________________________
LA PARTENZA dei partecipanti è stabilita per le ore ________ in Località _________________________
LA CONCLUSIONE è prevista per le ore ________ circa in Località ________________________

La manifestazione seguirà il seguente itinerario:
(indicare il percorso dettagliato con la specifica se trattasi di strade comunali (SC), provinciali (SP), regionali (SPR), statali (SS e la denominazione):

COMUNE	STRADA N./NOME	ENTE PROPRIETARIO	Dal Km al Km	
			località	

				

SI IMPEGNA AD ASSICURARE che i partecipanti alla manifestazione circoleranno nel rispetto delle ordinarie norme prescritte dal Codice della Strada.
In alternativa, viste le caratteristiche dell’evento, al fine di assicurare la massima sicurezza ai partecipanti, chiede:
q SOSPENSIONE DELLA CIRCOLAZIONE TEMPORANEA  per il seguente tempo _______________ (con tempo di sospensione proposto es. 15 min.)

oppure

q SOSPENSIONE DELLA CIRCOLAZIONE CON CHIUSURA TOTALE AL TRAFFICO DEL/DEI SEGUENTE/I TRATTO/I

STRADA	dal Km	Al Km	dalle ore	alle ore	

oppure

q ALTRO TIPO DI SOSPENSIONE TEMPORANEA ____________________________________________
________________________________________________________________________________

A tal fine si individuano obbligatoriamente i seguenti percorsi alternativi: 

Traffico proveniente da ________________________________ e diretto a  ________________________ 
sulle seguenti strade_____________________________________________________________________
Traffico proveniente da ________________________________ e diretto a  ________________________ 
sulle seguenti strade_____________________________________________________________________
Traffico proveniente da ________________________________ e diretto a  ________________________ 
sulle seguenti strade____________________________________________________________________

il sottoscritto Organizzatore 
DICHIARA,
ai sensi degli artt. 46-47 del DPR 28/12/2000 n. 445 – “T.U. delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”, consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di false dichiarazioni, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità,  sotto la propria personale ed esclusiva responsabilità, quanto segue:

□ che non esiste e non è previsto un regolamento di gara che preveda la formazione di una classifica, con o senza premi per i migliori classificati 
□ che non esiste e non è previsto un regolamento di gara che fissi un tempo massimo per l’arrivo al traguardo dei partecipanti;
□ di aver esaminato le condizioni dei tratti stradali interessati dalla manifestazione e di giudicarle idonee al suo svolgimento, nel rispetto delle norme di sicurezza per il tipo di manifestazione e che non sussistono motivi ostativi alla percorribilità delle strade (cantieri di lavoro, fiere o mercati ecc); 
□ di sollevare la Provincia di Parma e gli altri Enti proprietari delle strade interessate dalla manifestazione da qualsiasi onere e responsabilità derivanti dall'utilizzo delle medesime per la manifestazione in oggetto;
□ di provvedere, a propria cura e spese, alla collocazione di tutta la segnaletica di preavviso, di obbligo e di informazione all'utenza e ai partecipanti, nonché degli ulteriori apprestamenti eventualmente ritenuti necessari per garantire il regolare svolgimento della manifestazione e la sicurezza dell'utenza stradale e dei partecipanti. Si impegna a provvedervi senza creare ostacoli alla regolarità del traffico, concordando tempi e modalità con i competenti Uffici comunali e della Provincia;
□ di provvedere ai servizi di Assistenza Sanitaria e di Pronto Soccorso per i partecipanti e per il pubblico avvalendosi della seguente struttura _____________________________________;   
□ che la manifestazione è assicurata per la Responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali danni a cose, comprese le strade e relative attrezzature, con POLIZZA N° _____________________________ valida dal_______________ al _______________, stipulata con la Società__________________________________________________, nonché per gli Infortuni dei partecipanti con Polizza n. __________________, valida dal____________al _______________ della Società_____________________;
□ di aver inoltrato domanda di scorta al Comando di Polizia Municipale del Comune di ……………………….……;
□ che non saranno arrecati danni all'integrità e all’estetica delle strade e all’ambiente dei luoghi interessati dalla manifestazione e che sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della manifestazione;
□ che durante la manifestazione saranno predisposte idonee misure di sicurezza passiva affinché il pubblico non sosti in aree pericolose per la propria incolumità o per quella dei partecipanti alla manifestazione;
□ che provvederà ad avvertire, con anticipo di almeno 48 ore, le aziende che svolgono servizi pubblici di trasporto, se la manifestazione interessa tratti di strada in cui vengono esercite le relative linee;
□ che, qualora si verifichino condizioni di pericolo per i partecipanti, per l’eventuale seguito e per il pubblico, sia a causa di avverse condizioni atmosferiche che per qualsiasi altra necessità, sarà interrotta o sospesa la manifestazione;
□ che si impegna a rispettare tutte le norme previste dal C.d.S., sollevando la Provincia di Parma da qualsiasi responsabilità in merito allo svolgimento della manifestazione e a rifondere tutte le spese per eventuali danni che dovessero derivare alla strada a causa della manifestazione effettuata.
□ che si impegna altresì a richiedere agli Enti proprietari delle strade tutti i provvedimenti autorizzativi necessari e a rispettare i rispettivi regolamenti di Polizia Locale, e di acquisire, autonomamente, ogni altro consenso derivante dal transito su aree private;
□ di essere consapevole che l’inadempienza delle prescrizioni e norme è passibile di sanzioni ai sensi di legge.

Per comunicazioni e/o integrazioni si individuano i seguenti referenti:

•	Sig. ____________________________________________ 
 Tel. ____________________________Cell. __________________________________
e-mail __________________________________

•	Sig. ____________________________________________
Tel. ____________________________Cell. __________________________________
e-mail __________________________________

ALLEGATI:
□	Planimetria in scala adeguata e leggibile del percorso della manifestazione;
□	Copia del documento di identità del presidente/ legale rappresentante in caso il presente modulo non sia firmato digitalmente;
□	Planimetria in scala adeguata e leggibile dei percorsi alternativi per il traffico ordinario in caso di sospensione/interruzione della circolazione.
□	Copia del contratto di Assicurazione o dichiarazione resa dalla Compagnia assicuratrice circa la copertura assicurativa R.C.T.;
□	 Altro ……………………………………………….........……………….........…………………………........…………

Letto, confermato e sottoscritto
Data  ____/____/_________                             

Timbro e firma 

INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali si informa di quanto segue:
-	che il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali forniti ha lo scopo di consentire l’attivazione del relativo procedimento amministrativo;
-	che il trattamento dei dati, effettuato mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, potrà avvenire sia con modalità cartacee sia con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall’art. 11 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, i seguenti trattamenti:
o	trattamenti inerenti la gestione del procedimento amministrativo discendente dalla presente istanza, sotto il profilo amministrativo, contabile, operativo e statistico. Per tali trattamenti non è richiesto il consenso; la mancanza del conferimento dei dati impedirà l’avvio del relativo procedimento amministrativo;
o	i dati personali possono essere comunicati, per adempimenti di legge ovvero per esigenze di carattere istruttorio a soggetti individuati dalle norme generali e specifiche di settore;
o	inserimento dei dati nelle banche dati condivise ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali, se previsto dalle norme;
-	i dati personali saranno conservati in archivi elettronici e/o cartacei e verranno trattati dai dipendenti della Provincia di Parma individuati quali incaricati dei trattamenti;
-	titolare del Trattamento dei dati è la Provincia di Parma, con sede in Viale Martiri della Libertà 15 – 43123 Parma Responsabile del Trattamento è il Dirigente del Servizio;
-	l'interessato può rivolgersi direttamente al Responsabile per far valere i diritti così come previsti dall'art. 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 il cui testo è di seguito integralmente riportato.
ART. 7 “DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI”
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b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
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