BOLLO 
(euro 16,00)
	Spett.le 
PROVINCIA di PARMA
Servizio Viabilità e Infrastrutture 
Ufficio Concessioni Pubblicità
PEC: protocollo@postacert.provincia.parma.it	

Domanda di VOLTURA di provvedimento amministrativo
Rif. Pratica n. __________________ del _________________	

Il/la Sottoscritto/a…………………………………………………………………….………………………..
nato/a………………………………………..........………………....il…………………..…….…….
Codice fiscale  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
residente in Comune di ………...…………… ……………..(Provincia…….) C.A.P.….…................
Via/Piazza……………..…………………..............……………………………… n°.………...…......
in qualità di:
□ proprietario; 
□ intestatario;
□ titolare; 
□ legale rappresentante;
□ amministratore;
□ procuratore;
□ altro _________________________________________________;

della Ditta/Società (da compilare solo se soggetto diverso da persona fisica, indicando la denominazione o ragione sociale e la natura giuridica) ………………………………………................………….………………………..…………
Codice fiscale… _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|     e/o partita IVA ……………………………………..…
con sede in ……………………………………...........………………C.A.P.…………………..........
Via/Piazza ……………………………............
Telefono......…………………….…e-mail..…….……………………………………………………
Posta Elettronica Certificata (PEC) …….……………..…………………….......................................

•	del terreno/fabbricato sito nel Comune di _______________________catastalmente identificato 

al  foglio n. ____, mappale/i n. ______

C H I E D E

la voltura del provvedimento n. ______________, rilasciato in data ___________________ per l’intervento__________________________.

La richiesta di voltura è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
Dichiara di accettare tutte le condizioni fissate nel provvedimento di voltura, nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia e dal Regolamento della Provincia di Parma;
Dichiara che la richiesta di voltura di cui trattasi non comporta né comporterà modifiche alla sostanza, alla natura, alla funzione o alle caratteristiche tecniche dell'opera o dell'attività oggetto del precedente provvedimento;
Allega:
•	Copia documento di identità in corso di validità del sottoscrittore dell’istanza;
•	Copia degli atti comprovanti la motivazione addotta per la voltura, quali visura camerale, o copia autenticata dell’atto di compravendita, o del contratto di locazione dell’immobile oggetto della concessione, corredata dell’assenso del precedente titolare dell’autorizzazione o concessione

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.
Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i., recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 
Firma

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