BOLLO 
(euro 16,00)
	Spett.le 
PROVINCIA di PARMA
Servizio Viabilità e Infrastrutture 
Ufficio Concessioni Pubblicità
PEC: protocollo@postacert.provincia.parma.it	

Domanda di proroga di provvedimento amministrativo
Rif. Pratica n. __________________ del _________________	

Il/la Sottoscritto/a…………………………………………………………………….………………………..
nato/a………………………………………..........………………....il…………………..…….…….
Codice fiscale  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
residente in Comune di ………...…………… ……………..(Provincia…….) C.A.P.….…................
Via/Piazza……………..…………………..............……………………………… n°.………...…......
in qualità di:
□ proprietario; 
□ intestatario;
□ titolare; 
□ legale rappresentante;
□ amministratore;
□ procuratore;
□ altro _________________________________________________;

della Ditta/Società (da compilare solo se soggetto diverso da persona fisica, indicando la denominazione o ragione sociale e la natura giuridica) ………………………………………................………….………………………..…………
Codice fiscale… _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|     e/o partita IVA ……………………………………..…
con sede in ……………………………………...........………………C.A.P.…………………..........
Via/Piazza ……………………………............
Telefono......…………………….…e-mail..…….……………………………………………………
Posta Elettronica Certificata (PEC) …….……………..…………………….......................................

•	del terreno/fabbricato sito nel Comune di _______________________catastalmente identificato 

al  foglio n. ____, mappale/i n. ______

C H I E D E

la proroga(1) per giorni _________ della validità del provvedimento, n. ______________, rilasciato in data ___________________ per l’intervento__________________________, con scadenza prevista per il ________________________ .

La richiesta di proroga è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
Dichiara di accettare tutte le condizioni fissate nel provvedimento di proroga, nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia e dal Regolamento della Provincia di Parma;
Dichiara che la richiesta di proroga di cui trattasi non comporta né comporterà modifiche alla sostanza, alla natura, alla funzione o alle caratteristiche tecniche dell'opera o dell'attività oggetto del precedente provvedimento;
Allega:
•	Copia documento di identità in corso di validità del sottoscrittore dell’istanza;
•	Attestazione di versamento della tassa di istruttoria pari ad euro 25,00 effettuato tramite PAGO PA attraverso il link:

https://solutionpa.intesasanpaolo.com/IntermediarioPaPortalFe/pagamenti/access?idDominioPA=80015230347

Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite incaricato tecnico:
Il tecnico incaricato è il Geom./Arch./Ing.________________________________, iscritto all’Albo/Ordine __________________, della Provincia di ________________ al n. __________, domiciliato a _______________________________ in via ____________________ n.___,   Tel.________________________  email______________________________________________
Indirizzo di posta certificata: _______________________________________________________	

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.
Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i., recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 
Firma

___________________________

NOTE:
1)  Qualora i provvedimenti autorizzativi abbiano per oggetto l'esecuzione di opere o lo svolgimento di lavori, la Provincia di Parma, quale ente gestore della strada, valutate le ragioni giustificative addotte dall'interessato, ha facoltà di concedere la proroga dei termini di esecuzione dei lavori inizialmente fissati.
•	Se i lavori non sono stati iniziati, la proroga di inizio lavori non potrà comunque essere richiesta per un periodo superiore ai tre mesi dalla data di rilascio dell’atto originario.
•	Se i lavori sono stati iniziati ma non sono stati ultimati in tempo utile, il titolare potrà presentare una sola richiesta di proroga per la data di fine lavori; in ogni caso il periodo concesso in proroga non potrà essere superiore a quello indicato nella concessione o autorizzazione originariamente rilasciata.