BOLLO 
(euro 16,00)
	Spett.le 
PROVINCIA di PARMA
Servizio Viabilità e Infrastrutture 
Ufficio Concessioni Pubblicità
PEC: protocollo@postacert.provincia.parma.it	

domanda di CONCESSIONE per attraversamento stradale, posa di cavi e tubazioni aerei e/o sotterranei	

Il/la Sottoscritto/a…………………………………………………………………….………………………..
nato/a………………………………………..........………………....il…………………..…….…….
Codice fiscale  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
residente in Comune di ………...…………… ……………..(Provincia…….) C.A.P.….…................
Via/Piazza……………..…………………..............……………………………… n°.………...…......
in qualità di:
□ proprietario; 
□ intestatario;
□ titolare; 
□ legale rappresentante;
□ amministratore;
□ procuratore;
□ altro _________________________________________________;

della Ditta/Società (da compilare solo se soggetto diverso da persona fisica, indicando la denominazione o ragione sociale e la natura giuridica) ………………………………………................………….………………………..…………
Codice fiscale… _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|     e/o partita IVA ……………………………………..…
con sede in ……………………………………...........………………C.A.P.…………………..........
Via/Piazza ……………………………............
Telefono......…………………….…e-mail..…….……………………………………………………
Posta Elettronica Certificata (PEC) …….……………..…………………….......................................

•	del terreno/fabbricato sito nel Comune di _______________________catastalmente identificato 

al  foglio n. ____, mappale/i n. ______

C H I E D E
il rilascio della concessione il seguente intervento:
□ realizzazione di attraversamento trasversale della lunghezza di ml. _______________
□ in sotterraneo; 
□ con strutture sopraelevate; 
□ realizzazione di occupazione longitudinale della lunghezza di ml. _______________
□ in sotterraneo; 
□ con strutture sopraelevate; 
□ altro tipo di intervento: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________;
Sul lato  DX □ SX □  della SP n. ________ di ________________________________________;
nel Comune di __________________________	
al Km. ____________  oppure  dalla progressiva km. ____________ alla km. _______________ 
alle coordinate GPS: ______________________________________________________

I lavori per la realizzazione delle opere avranno durata prevista:
dal giorno _____________ al giorno _____________
oppure
dalle ore   __________ del giorno __________ alle ore   __________ del giorno __________

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________	

A tal fine il richiedente:
Chiede che tutte le comunicazioni relative alla presente istanza vengano trasmesse a:
______________________________________________________________________________;
Chiede che tutte le comunicazioni relative all’autorizzazione, una volta emessa, vengano trasmesse a:
______________________________________________________________________________;
Dichiara di accettare tutte le condizioni fissate nel provvedimento richiesto, canoni, prescrizioni tecniche particolari, nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia e dal Regolamento della Provincia di Parma;
⁭Dichiara che i lavori oggetto della presente istanza sono soggetti alle disposizioni di cui al Titolo IV del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. (Cantieri temporanei o mobili) e che il committente e/o responsabile dei lavori, nella persona del sig. _____________________________________ (indicare se committente o responsabile dei lavori) provvederà all’adempimento degli obblighi di cui all’art. 90 e segg. del medesimo D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. nonché del D.M. 4 marzo 2013 e s.m.i.

Allega:
•	Copia documento di identità in corso di validità del sottoscrittore dell’istanza;
•	In caso di procura, copia documento di identità in corso di validità del delegante;
•	N. 1 planimetria in scala 1:10.000 di inquadramento territoriale;
•	N.1 planimetria in scala 1:5.000 con indicazione della localizzazione dell’area o percorso dell’intervento richiesto e le relative progressive chilometriche;
•	Estratto e planimetria catastale che evidenzi in modo preciso l’area o il percorso dell’intervento richiesto;
•	Relazione tecnica dettagliata;
•	⁭Documentazione fotografica; 
•	N. 1 copie di elaborati tecnici in scala adeguata, firmati da un professionista abilitato iscritto all’albo/ordine professionale, opportunamente quotati, contenenti:
•	Planimetria della mappa impianti e delle opere che si intendono eseguire (a titolo esemplificativo gli elaborati devono evidenziare: il percorso del cavo o della tubazione, la posizione di pozzetti, armadi di derivazione, ecc..; per le percorrenze e/o attraversamenti aerei deve essere indicata l’altezza del cavo dal piano viabile nonché l’altezza dei pali di sostegno e della loro distanza dal limite della carreggiata stradale, ecc; nel caso di percorrenze lungo manufatti stradali (ponti – muri di sostegno), dovrà essere prodotto  particolare quotato della canalina da zancare al manufatto, con descrizione delle modalità di zancatura, nonché dichiarazione a firma di Ingegnere abilitato che l’opera non compromette la sicurezza statica del manufatto) 
•	N. 1 sezione tipo trasversale in scala 1:100 del corpo stradale e della fascia di rispetto, con l’indicazione del cavo o della tubazione, la posizione di pozzetti, di armadi di derivazione, opportunamente quotata (quote orizzontali e verticali); 
•	Particolari costruttivi esecutivi ed eventuali certificazioni.
•	Nulla-osta/Assenso del proprietario dell’area, qualora l’intervento richiesto interferisca con aree di proprietà di altri, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale;
•	⁭Pareri preventivi rilasciati precedentemente da altri enti se attinenti all’opera interferente con la strada provinciale;
•	Attestazione di versamento della tassa di istruttoria pari ad euro 250,00 effettuato tramite PAGO PA attraverso il link:

https://solutionpa.intesasanpaolo.com/IntermediarioPaPortalFe/pagamenti/access?idDominioPA=80015230347

Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite incaricato tecnico:
Il tecnico incaricato è il Geom./Arch./Ing.________________________________, iscritto all’Albo/Ordine __________________, della Provincia di ________________ al n. __________, domiciliato a _______________________________ in via ____________________ n.___,   Tel.________________________   email______________________________________________
Indirizzo di posta certificata: ________________________________________________________

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria responsabilità, che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportate corrispondono al vero.
Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i., recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 									Firma

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